依托信息化、大数据与AI技术，平台构建院外随访三级全周期数据中心和临床影像数据中心两大子平台，形成信息系统服务、数据资源服务与智能创新服务三类功能。系统实现院内外数据互联互通，支撑健康监测、院外随访、临床试验的全过程管理。院后管理是心血管疾病立体联动管控理论框架的核心组成部分，旨在解决患者出院后的可持续健康管理难题。依托覆盖患者全生命周期的主动健康管理平台，将诊疗服务由院内延伸至家庭，构建了集院前、院中、院后于一体的全流程服务闭环。

数智平台以智慧医疗服务体系为依托，融合先进的可穿戴设备和AI语音随访系统，将互联网医疗与线下服务深度融合，打造线上线下同质化的医疗生态。平台集成多种可穿戴监测设备，实现对患者实时生理数据的连续采集与分析。借助AI技术，系统自动生成个性化健康管理方案，并根据健康状态变化进行动态调整，确保干预精准高效。

为应对我国人口老龄化趋势加快和高血压等重大慢病高发所带来的长期负担，数智平台赋能慢性病的常态化管理，推动医疗服务重心下移，系统性重构基层健康管理能力体系。聚焦社区及家庭日常生活场景中的诊疗空白，通过构建基层智能辅助平台与患者自我管理系统，打造以高血压为核心的全周期慢病干预新路径。

基于高维多模态高血压诊疗模型，形成集数据采集、智能分析、个性化干预于一体的基层专家级辅助系统，并同步开发了患者端慢病管理应用，实现医患信息双向互动。平台融合社区医疗信息系统、可穿戴设备和AI算法，具备自动心电图判读、高血压实时识别、动态健康评估等功能，可根据患者的健康变化自动生成药物处方、运动建议及饮食指导，从而实现诊疗、随访与健康干预的闭环一体化。

出自《基于数智平台的心血管病立体联动管控的理论框架与实践路径》作者张雪，袁靖，卜天。