经典的慢病管理模型，如慢性病照护模型与延续性照护模型，为现代慢性病管理的理论与实践奠定了重要基础。慢性病照护模型强调以患者为中心，通过卫生系统与社区资源的整合，促进多学科团队协作、患者自我管理支持及循证决策，从而优化健康结局；延续性照护模型则聚焦于医疗服务的连续与协调，确保患者在时间、地点及不同医疗服务提供者之间获得无缝衔接的照护体验。二者共同体现了连续、综合与协作的核心理念，至今仍对临床管理具有深远的指导意义。

然而综合前文分析，心血管疾病防治体系整体效能的提升，正面临诊疗效率瓶颈、资源配置失衡与体系服务割裂三大相互关联的核心挑战，使得慢性病照护模型、延续性照护模型等经典模型在实践中难以充分发挥其潜力。为系统性应对这一困境，研究团队自2022年起，依托数智平台，对传统模型进行系统性的拓展与创新，构建了一套心血管疾病立体联动管控理论框架，通过技术驱动，实现从院内诊疗到院外管理的全流程优化与多级协同。

此立体联动管控框架不仅通过实践有效提升了各项关键指标，更系统性地回应并破解了前文所述的三大核心挑战，对慢性病照护模型、延续性照护模型等经典理论进行了数智时代的继承与发展。首先，对慢性病照护模型决策支持的智能化升级，破解诊疗效率瓶颈。通过将人工智能预警与智能质控深度融入电子病历系统，新策略将传统被动、滞后的质控模式转变为主动、实时的干预模式，显著提升了医疗质量与运行效率。这正是对慢性病照护模型中决策支持与临床信息系统要素的根本性赋能与强化。

此外，实现高水平延续性照护与慢性病照护模型落地，破解体系割裂与资源失衡。通过数智化手段打通了院内外服务的壁垒，确保了患者从医院到家庭的服务连续性；通过人工智能赋能，将优质医疗资源与标准化管理方案下沉至基层，有效缓解了资源分布不均的难题。不仅构筑了真正意义上的分级诊疗闭环，更是将慢性病照护模型中社区资源整合和自我管理支持的理念从理想变为了可操作的现实。

出自《基于数智平台的心血管病立体联动管控的理论框架与实践路径》作者张雪，袁靖，卜天。