多端协同是指患者、基层医师、管理者多个方面的协同工作，协同过程需要完善的信息化平台支持，通过患者自我管理、基层医师智慧赋能、管理自动监控，确保慢病管理措施实施到位。智能辅助指使用人工智能技术进行人员基础工作的补充，主要包括：医师诊断辅助、早期智能筛查、生活方式管理、患者智能随访、基层智能督查、异常提醒等，利用人工智能增强管理效率，快速扩大慢病管理人群覆盖范围，保证基础服务质量。依托现有慢病管理行政体系，以县级卫生管理机构或中心医院为核心，构建区域性的慢病管理平台，实现对患者的直接支撑，对基层卫生所的直接管理，协同国家级诊疗资源，推动 “医患管”三方协同。

这一新理念的核心在于全面系统化管理患者的诊疗、康复和随访过程，以提升基层及农村医疗服务的质量和效率。尤其在农村慢病管理中，重点关注如高血压、糖尿病等常见病种的全程一体化管理。在新理念中，首要强调的是诊疗过程的全面性和系统性。与传统医疗模式不同，全程一体化管理将诊疗过程视为一个整体，从患者入院开始，提供一系列连续、系统的医疗服务。医生综合考量患者的病情、心理、生活习惯等多方面因素，制定出更加精准的治疗方案。

其次，强调康复过程的重要性。在全程一体化管理中，康复环节不再被忽视。医生根据患者实际情况，制定个性化康复计划，包括饮食、运动和心理辅导，以帮助患者尽快恢复健康，提高生活质量。此外，新理念强调随访过程的必要性。患者出院后，医生定期进行随访，及时了解患者的康复情况，确保医疗服务的连续性和有效性。通过实施这一新理念，“国家‒ 省级‒ 县‒社区”的多级资源将得到优化配置，提高医疗资源的利用效率。借助互联网资源辐射的优势，“医患管”全程一体化管理新理念有望得到更广泛的应用和推广。

出自《智慧慢病管理模式及发展策略研究》作者赵韡，陈凯，汪洋。